세 칸입니다. 급여(입원 자기부담 20%), 중증 비급여(30%, 상급종합·종합병원 입원은 자기부담 연 500만원 상한), 비중증 비급여(입원 50%, 연 1,000만원 한도).
여기에 네 번째 영역이 있습니다. 보장되지 않는 항목입니다. 비급여 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제 일부가 비중증 특약에서 빠졌습니다.
핵심만 먼저
- 급여 — 입원 자기부담 20%. 4세대와 같고 본인부담상한제가 추가로 받쳐 줍니다.
- 중증 비급여(특약1) — 자기부담 30%. 상급종합·종합병원 입원은 연간 자기부담 500만원이 상한입니다.
- 비중증 비급여(특약2) — 입원 50%, 외래는 50% 또는 5만원 중 큰 금액. 연간 보장한도 1,000만원.
- 제외 — 비급여 근골격계 물리치료 · 체외충격파치료 · 비급여 주사제 일부.
- 판단의 축 — 중증으로 인정되는지가 자기부담률과 한도를 모두 바꿉니다.
- 미청구 할인 — 비급여를 청구하지 않으면 보험료 할인이 적용되는 구조가 있습니다.
1. 세 칸의 전체 구조
| 구분 | 자기부담률 | 연간 한도 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 급여 (입원) | 20% | 기존과 동일 | 4세대와 같은 수준을 유지 |
| 중증 비급여 (특약1) | 30% | 상급종합·종합병원 입원 자기부담 연 500만원 한도 | 암·뇌·심장 등 중증 질환 |
| 비중증 비급여 (특약2) | 입원 50% · 외래 최대 50% | 1,000만원 | 5,000만원에서 축소 |
| 보장 제외 | — | — | 비급여 근골격계 물리치료 · 체외충격파치료 · 비급여 주사제 일부 |
외래 비중증 비급여는 "50% 또는 5만원 중 큰 금액"을 자기부담으로 봅니다. 출처: 금융위원회 5세대 실손 출시 보도자료.
표의 핵심은 두 개의 상한이 서로 반대 방향이라는 점입니다. 중증의 500만원은 내는 돈의 뚜껑이고, 비중증의 1,000만원은 받는 돈의 뚜껑입니다. 하나는 가입자를 보호하고 하나는 보장을 제한합니다.
2. 내 진료는 어느 칸인가
| 진료 상황 | 적용 칸 | 자기부담 | 한도 |
|---|---|---|---|
| 입원해 급여 수술을 받았다 | 급여 | 20% | 본인부담상한제가 별도 작동 |
| 암 치료 중 비급여 항암제 (상급종합 입원) | 중증 비급여 | 30% | 자기부담 연 500만원 상한 |
| 암 치료 중 비급여 (외래) | 중증 비급여 | 30% | 입원 상한 조건 밖 |
| 통증으로 비급여 MRI (중증 아님) | 비중증 비급여 | 50% | 연 1,000만원 |
| 비급여 영양주사 (외래) | 비중증 비급여 | 50% 또는 5만원 중 큰 금액 | 연 1,000만원 |
| 도수치료 | 보장 제외 | 전액 본인 부담 | 해당 없음 |
| 체외충격파치료 | 보장 제외 | 전액 본인 부담 | 해당 없음 |
중증·비중증의 분류는 상품 약관의 정의를 따릅니다. 같은 검사라도 어떤 질환의 진단·치료 과정인지에 따라 칸이 달라질 수 있습니다.
도수치료는 2026년 7월 1일부터 관리급여로 전환돼 1회 43,850원 수가에 본인부담률 95%, 주 2회 · 연 15회 기준이 적용됩니다. 건강보험 체계 안으로 들어왔지만 95%를 본인이 내므로 실질 부담은 비급여와 크게 다르지 않습니다. 자세한 계산은 도수치료 관리급여 전환에 있습니다.
3. 급여 칸은 따로 계산된다
급여는 비급여와 완전히 다른 흐름입니다. 건강보험공단이 먼저 부담하고, 남은 본인부담에 실손의 자기부담률이 적용되고, 거기에 공적 상한까지 걸립니다. 삼중 구조입니다.
- 건강보험이 먼저 부담한다요양기관 종별에 따라 외래 본인부담률이 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합 60% 수준입니다.
- 남은 본인부담에 실손이 적용된다입원은 자기부담 20%, 외래는 자기부담률 또는 정액 공제 중 큰 금액입니다.
- 연간 급여 본인부담에 상한제가 걸린다본인부담상한제가 소득분위별 연간 상한을 두고 초과분을 환급합니다.
- 중증질환이면 산정특례가 더해진다암 등 중증질환은 급여 진료비 본인부담이 5%로 내려갑니다(5년).
4. 가입 전에 약관에서 볼 것
- 중증의 정의 — 어떤 질환을 중증으로 보는지 열거 목록
- 입원 자기부담 한도 문장 — "상급종합병원·종합병원 입원" 조건과 연 500만원
- 비중증 연간 보장한도 1,000만원과 산정 방식
- 외래 비중증의 "50% 또는 5만원" 조항
- 보상하지 않는 사항 — 제외 항목 전체 목록
- 비급여 미청구 할인의 조건과 할인율
- 재가입 주기(5년)와 절차
- 두 상한을 같은 성격으로 본다중증의 500만원은 자기부담 상한(가입자에게 유리), 비중증의 1,000만원은 보장 한도(가입자에게 불리)입니다.
- 제외 항목을 "한도 안에서 반만 받는 것"으로 이해한다보장 대상이 아니므로 보험금이 나오지 않습니다. 금액 차이가 가장 큰 항목입니다.
- 중증 인정을 당연하게 가정한다약관의 정의와 진단명이 맞아야 합니다. 보험금 청구 단계에서 다퉈지는 지점입니다.
- 급여와 비급여를 한 덩어리로 계산한다완충 장치의 개수가 다릅니다. 나눠서 계산하지 않으면 금액이 크게 틀립니다.
5. 자주 묻는 질문
5세대 실손은 어떻게 나뉘어 있나요?
급여, 중증 비급여(특약1), 비중증 비급여(특약2) 세 영역으로 나뉩니다. 여기에 보장되지 않는 제외 항목이 별도로 있습니다.
급여 입원 자기부담은 20%, 중증 비급여는 30%, 비중증 비급여는 입원 50%·외래 최대 50%입니다.
중증 비급여와 비중증 비급여는 무엇이 다른가요?
중증 비급여는 자기부담 30%이고 상급종합병원·종합병원 입원 시 연간 자기부담이 500만원에서 멈춥니다. 치료비가 클수록 유리하게 작동합니다.
비중증 비급여는 자기부담 50%에 연간 보장한도가 1,000만원입니다. 이쪽은 한도가 보장을 제한하는 방향입니다.
5세대에서 보장되지 않는 항목은 무엇인가요?
비급여 근골격계 물리치료와 체외충격파치료, 일부 비급여 주사제가 비중증 비급여 특약의 보장 대상에서 제외됐습니다.
한도 안에서 일부만 받는 것이 아니라 보험금이 나오지 않습니다. 해당 진료를 꾸준히 받는 경우 금액 차이가 가장 큰 항목입니다.
외래 비급여는 왜 50%보다 많이 내나요?
외래 비중증 비급여의 자기부담이 "50% 또는 5만원 중 큰 금액"으로 정해져 있기 때문입니다. 진료비가 10만원 이하면 5만원 쪽이 커집니다.
6만원 진료라면 자기부담 5만원, 보험금 1만원입니다. 소액 진료를 자주 받는 패턴에서 체감이 큽니다.
급여 치료비는 어떻게 계산되나요?
건강보험이 먼저 부담하고 남은 본인부담에 실손 자기부담률(입원 20%)이 적용됩니다. 비급여와는 다른 칸입니다.
여기에 본인부담상한제가 소득분위별 연간 상한을 걸고, 암 등 중증질환은 산정특례로 급여 본인부담이 5%까지 내려갑니다. 급여는 완충 장치가 여러 겹입니다.
비급여 미청구 할인은 무엇인가요?
일정 기간 비급여 보험금을 청구하지 않으면 다음 보험료에 할인이 적용되는 구조입니다. 비급여 이용을 줄이는 쪽으로 유인을 두는 설계입니다.
할인 조건과 비율은 상품마다 다르므로 약관에서 해당 조항을 확인해야 합니다.
참고한 자료
- 공공금융위원회 — 5세대 실손의료보험 출시 보도자료 5세대 실손의 특약 분리, 중증·비중증 자기부담률과 한도, 보장 제외 항목의 근거입니다. fsc.go.kr
- 공공국민건강보험공단 급여 본인부담률, 본인부담상한제, 산정특례 기준의 근거입니다. nhis.or.kr
- 공공건강보험심사평가원 2026년 7월 도수치료 관리급여 전환과 수가·본인부담률 기준입니다. hira.or.kr
- 법령국가법령정보센터 실손의료보험 표준약관의 자기부담금과 보상하지 않는 사항 조항입니다. law.go.kr
- 도구직접 확인할 수 있는 공식 창구 내보험찾아줌(가입 보험 전체 조회) · 보험다모아(보험료 비교) · 금융감독원 파인
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최종 업데이트: 2026년 10월 12일 — 2026년 5월 출시된 5세대 실손의 특약 구조와 2026년 7월 관리급여 전환을 반영했습니다.
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