연간 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과하면 초과액을 공단이 환급합니다. 2026년 상한액은 900,000원~8,430,000원입니다.
단, 비급여와 선별급여, 상급병실료, 식대 등은 합산에서 제외됩니다. 그래서 실제 지출과 환급 기준 금액은 다릅니다.
핵심만 먼저
- 2026년 상한액 — 소득 1분위 900,000원, 10분위 8,430,000원입니다.
- 사전급여 — 동일 요양기관에서 상한액 초과 시 기관이 공단에 청구합니다.
- 사후환급 — 연간 합산 후 공단이 안내하고 신청하면 지급합니다.
- 제외 — 비급여·선별급여·상급병실료·식대 등은 합산되지 않습니다.
- 요양병원 — 요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다
- 확인 — 국민건강보험공단에서 환급금 조회가 가능합니다.
1. 2026년 상한액
| 소득분위 | 연간 상한액 | 성격 |
|---|---|---|
| 1분위 | 900,000원 | 가장 낮은 상한 |
| 2~3분위 | 1,120,000원 | - |
| 4~5분위 | 1,730,000원 | - |
| 6~7분위 | 3,260,000원 | - |
| 8분위 | 4,460,000원 | - |
| 9분위 | 5,360,000원 | - |
| 10분위 | 8,430,000원 | 가장 높은 상한 |
출처: 국민건강보험공단. 요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다 소득분위는 보험료 수준으로 산정되며 상한액은 매년 조정됩니다.
2. 환급받는 방법
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 시점 | 진료 중 초과 발생 시 | 연간 합산 후 다음 해 |
| 처리 주체 | 요양기관이 공단에 청구 | 공단이 안내 → 본인 신청 |
| 조건 | 동일 요양기관에서 상한액 초과 | 여러 기관 합산 포함 |
| 환자가 할 일 | 별도 신청 불필요한 경우 | 안내받고 신청서 제출 |
| 주의 | 기관별 적용이어서 합산 누락 가능 | 안내를 놓치면 지연 |
| 확인 | 국민건강보험공단 조회 | 국민건강보험공단 조회 |
다섯 번째 줄이 중요합니다. 사전급여는 동일 기관 기준이므로 여러 병원을 다녔다면 사후환급으로 합산되어야 합니다. 그래서 두 경로를 모두 확인해야 누락이 없습니다.
- 국민건강보험공단에서 환급금 조회를 한다미신청 환급금이 있는지 확인합니다.
- 본인부담금 합산 내역을 확인한다어떤 진료가 합산됐는지 확인합니다.
- 소득분위를 확인한다보험료 수준으로 산정됩니다.
- 공단 안내를 확인한다사후환급 대상이면 안내가 발송됩니다.
- 신청서를 제출한다계좌 정보를 정확히 기재합니다.
- 지급 결과를 확인한다지급 시기와 금액을 확인합니다.
- 요양병원 입원이 있었다면 별도 확인한다다른 상한액이 적용될 수 있습니다.
- 실손보험 청구와 겹치지 않는지 확인한다본인부담상한제와 실손보험이 겹칠 때 참고.
3. 제외되는 항목
| 항목 | 합산 여부 | 비고 |
|---|---|---|
| 급여 본인부담금 | 합산 | 외래·입원 본인부담 |
| 비급여 | 제외 | 도수치료·상급 검사 등 |
| 선별급여 | 제외 | 본인부담률이 높은 항목 |
| 상급병실료(2·3인실) | 제외 | 입원료 차액 |
| 식대 | 제외 | 입원 식사비 |
| 임플란트 등 일부 항목 | 제외되는 경우 | 공단 기준 확인 |
| 요양병원 120일 초과 | 별도 상한액 적용 | 합산 구분 |
두 번째~다섯 번째 줄이 체감 차이의 원인입니다. 실제로 많이 나간 돈이 비급여인데 비급여는 합산되지 않으므로 "병원비를 많이 썼는데 환급이 없다"는 상황이 생깁니다. 비급여 부담은 건강보험과 실손보험의 역할 분담처럼 민간 보험의 영역입니다.
환급 대상인지 판단
- 1급여 진료의 본인부담금이 많았는가? 예 — 다음 아니오 — 비급여 중심이면 합산되지 않음
- 2연간 합산액이 소득분위 상한액을 넘는가? 예 — 다음 아니오 — 환급 대상 아님 — 다음 해 재확인
- 3공단 안내를 받았는가? 예 — 신청서 제출 아니오 — 국민건강보험공단에서 직접 조회
- 4요양병원 120일 초과 입원이 있었는가? 예 — 별도 상한액 적용 여부 확인 아니오 — 일반 상한액 적용
- 비급여도 합산된다고 생각한다비급여는 제외됩니다.
- 안내가 올 때까지만 기다린다직접 조회하면 미신청 환급금을 확인할 수 있습니다.
- 여러 병원 진료를 합산하지 않는다사후환급에서 합산됩니다. 조회로 확인하세요.
- 소득분위를 확인하지 않는다상한액이 분위별로 크게 다릅니다.
- 요양병원 입원 구분을 모른다120일 초과는 별도 상한액입니다.
- 실손보험과 중복 수령을 고려하지 않는다실손에서 조정될 수 있습니다.
- 계좌 정보를 잘못 기재한다지급이 지연됩니다.
4. 자주 묻는 질문
2026년 본인부담상한액이 얼마인가요?
소득분위별로 1분위 900,000원부터 10분위 8,430,000원까지입니다.
요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다 상한액은 매년 조정되므로 해당 연도 기준을 확인하세요.
어떻게 환급받나요?
사전급여는 동일 요양기관에서 상한액을 초과하면 기관이 공단에 청구해 환자가 따로 신청하지 않는 경우가 있습니다.
사후환급은 연간 합산 후 공단이 안내하고 본인이 신청서를 제출하면 지급됩니다. 두 경로를 모두 확인해야 누락이 없습니다.
언제 받나요?
사후환급은 연간 본인부담금이 확정된 뒤 다음 해에 안내와 지급이 이뤄집니다. 구체적 시기는 공단 안내를 확인하세요.
안내를 놓쳤더라도 공단에서 미신청 환급금을 조회해 신청할 수 있습니다.
무엇이 제외되나요?
비급여, 선별급여, 상급병실료(2·3인실 입원료 차액), 식대 등은 본인부담금 합산에서 제외됩니다.
그래서 실제 지출이 많아도 비급여 중심이면 환급이 없을 수 있습니다. 비급여 부담은 민간 실손보험의 영역입니다.
실손보험과 어떻게 되나요?
실손보험에서 이미 보상받은 본인부담금이 상한제로 환급되면 중복이 발생하므로 보험사가 조정하는 구조가 있습니다.
청구 순서와 조정 방식은 약관에 따라 다르므로 보험사에 확인하세요.
소득분위는 어떻게 정해지나요?
보험료 수준을 기준으로 산정됩니다. 직장가입자는 보수월액 기준 보험료, 지역가입자는 소득·재산 기준 보험료가 반영됩니다.
본인의 분위는 공단에서 확인할 수 있습니다.
참고한 자료
- 공공국민건강보험공단 2026년 본인부담상한액과 환급금 조회·신청을 제공합니다. nhis.or.kr
- 공공보건복지부 본인부담상한제 제도 안내와 상한액 고시입니다. mohw.go.kr
- 법령국가법령정보센터 국민건강보험법상 본인부담상한제 관련 법령입니다. law.go.kr
- 공공건강보험심사평가원 급여·비급여 구분과 진료비 세부 기준을 확인할 수 있습니다. hira.or.kr
- 도구직접 확인할 수 있는 공식 창구 내보험찾아줌(가입 보험 전체 조회) · 보험다모아(보험료 비교) · 금융감독원 파인
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최종 업데이트: 2026년 10월 12일 — 2026년 소득분위별 상한액과 요양병원 별도 상한 구분을 반영했습니다.
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